尺素金聲｜職工、居民次均住院費用雙降，醫(yī)保支付改革促共贏
來源： 人民日報客戶端
2026-06-11 15:15:00
國家醫(yī)保局最新公布的數(shù)據(jù)顯示，2025年，全國職工醫(yī)保次均住院費用11152.69元，居民醫(yī)保次均住院費用7338.49元，分別較2024年下降4.73%、0.94%，群眾就醫(yī)負擔(dān)進一步減輕。
參保患者個人負擔(dān)減輕的成果，得益于醫(yī)保改革一攬子政策，醫(yī)保支付方式改革是其中重要一環(huán)。按病種付費作為核心改革方向，自2019年啟動試點以來，逐步實現(xiàn)全覆蓋目標。改革通過支付方式創(chuàng)新，既規(guī)范了醫(yī)保基金使用，又賦能醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵式發(fā)展，切實減輕參保患者就醫(yī)負擔(dān)，構(gòu)建起醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)、患者三方共贏的良好格局。
賦能醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。醫(yī)保支付實現(xiàn)了從原有按項目付費向按病種付費轉(zhuǎn)變，從“后付制”為主向“預(yù)付制”為主轉(zhuǎn)變，從手工審核向大數(shù)據(jù)運用轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)供給從粗放管理向精細化轉(zhuǎn)變。2025年，各地普遍建立了預(yù)付金、特例單議、意見收集反饋、談判協(xié)商、醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組等配套機制，省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算納入按病種付費范圍，醫(yī)保治理能力和水平明顯提升，為醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展注入強大動力。
目前，按病種付費已成為醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用的主要支付方式，推動醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率“雙提升”。醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)構(gòu)更加合理，2025年，全國按病種付費病例發(fā)生的住院總費用中藥耗費用占比約37.49%，同比下降約0.52個百分點，醫(yī)療服務(wù)費用占比約49.17%，同比上升約1.38個百分點。部分地方頭部醫(yī)療機構(gòu)病例組合指數(shù)（CMI）明顯提升，反映醫(yī)院診治疑難重癥能力不斷增強。
患者個人負擔(dān)持續(xù)減輕。按病種付費以主要診斷相同，手術(shù)操作和醫(yī)療資源消耗相似為標準對病例進行分組，將原來的以醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材等為付費單元，轉(zhuǎn)化為以病種為付費單元。各地還結(jié)合實際制定了符合基層醫(yī)療機構(gòu)收治的病種，如江蘇制定了按病組（DRG）基層病種50個，山東制定按病種（DIP）基層病種105個，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基層病種實行“同病同付”，有效支持基層醫(yī)療機構(gòu)收治相應(yīng)病例，引導(dǎo)資源下沉，促進分級診療，讓群眾就醫(yī)更便捷。
在2025年全國職工、居民次均住院費用雙降的基礎(chǔ)上，部分省份參?；颊咦≡捍尉载撡M用下降明顯，如黑龍江、廣西、江蘇分別下降7.5%、7.2%、4.5%。
另一方面，2019年以來，醫(yī)保基金累計支出17.78萬億元，年均增速6.81%，持續(xù)保持較快增長，按病種付費并沒有減少基金支出的總量，用事實化解了“醫(yī)保支付改革目的是控費”的誤讀。
特殊病例支付渠道暢通。醫(yī)保支付改革實施之初，有人擔(dān)心，醫(yī)療機構(gòu)為節(jié)約成本，好藥、新技術(shù)都將被“雪藏”，不利于患者尤其是重癥患者診療。支付改革2.0版本推出的特例單議機制，有效破解了這一問題。
作為按病種付費的重要配套機制，特例單議機制主要是針對住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用等不適合按病種標準支付的病例，經(jīng)過專家評審?fù)ㄟ^后可據(jù)實或追加支付。國家醫(yī)保局指導(dǎo)地方落實特例單議工作規(guī)則，按月或季度開展特例單議評審，并定期對結(jié)果進行公告。據(jù)不完全統(tǒng)計，2025年，全國特例單議申請病例243.5萬例，審核通過207.1萬例，通過率為85.1%，醫(yī)保基金支出約612.6億元，通過特例審核的病例次均醫(yī)保基金支出2.96萬元，既為重癥患者家庭減負，也以“真金白銀”支持醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展、減輕其收治危重患者顧慮。