從“有”到“優(yōu)”，江蘇公衛(wèi)給出一份高質量“健康答卷”
來源： 紫牛新聞
2025-09-08 20:59:00
每周，泰州姜堰區(qū)劉大伯的家庭醫(yī)生都會上門為他做兩次康復訓練，并指導、叮囑他怎么用藥、怎么活動、怎么調理等等，甚至比兒女都細心；在距泰州100多公里外的南京，孕婦王女士正準備回鹽城老家待產，而她也不用為產檢信息的異地流轉而奔波，因為全省的孕產婦保健檔案都已經實現(xiàn)了互聯(lián)互通……十五年前，這一切都還難以想象。自2009年國家基本公衛(wèi)服務項目實施以來，江蘇以“先行者”的擔當和探索，將一張覆蓋全省、公平可及的健康“防護網”越織越密，推動基本公衛(wèi)服務從“有”到“優(yōu)”、從“均等化”邁向“優(yōu)質化”，讓城鄉(xiāng)居民都能在家門口享受到這份“健康守候”。
基層家醫(yī)“沉下去”，健康福祉“升上來”
王瑤是泰州市姜堰區(qū)張甸鎮(zhèn)大丁村今年剛入職的大學生駐村醫(yī)生，管理著1235余名村民的健康檔案。在二季度老年人免費體檢工作中，她通過問診和基本的體格檢查懷疑村民張大伯可能患有慢阻肺，便開了申請單給他免費去上級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做進一步檢查，最終確診了慢阻肺。隨后，她便將張大伯的診斷結果、肺功能報告等詳細信息歸入其個人健康檔案，建立專門的慢病管理臺賬，以便進行后續(xù)系統(tǒng)性的隨訪。
在基層，家庭醫(yī)生扮演著群眾生命健康的“守門人”角色，既是守護健康第一道防線的“首診者”，也是打通醫(yī)療服務“最后一公里”的“貼心人”?！俺穗S訪記錄，我們也會對這些村民進行用藥指導、依從性教育等?！蓖醅幗榻B說，對用藥依從性較差的老人，還會一對一制定服藥計劃表，對出現(xiàn)并發(fā)癥風險的患者，也會現(xiàn)場聯(lián)系上級醫(yī)院協(xié)助轉診，確保診療銜接順暢。據(jù)了解，大丁村常駐人口家庭醫(yī)生的簽約率約70%，老年人簽約率達84%，慢病患者有“健康臺賬”，孕婦和兒童享全程管理，孤寡老人也有了貼心的“健康監(jiān)護人”。
南京幕府山社區(qū)居民老陳今年75歲，是該社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生馮淑媛管了三年的高血壓患者。前陣子，馮醫(yī)生下社區(qū)沒見著老陳，打電話才知道一周前老人摔了膝蓋，如今只能躺在床上。了解情況后，馮醫(yī)生第一時間拎著出診箱上門，既看膝蓋又盯血壓，還幫助老陳通過手機簽了家庭醫(yī)生個性化服務包、建了家庭病床。接下來的一個月，馮醫(yī)生便成了老陳家的“?？汀?。變化一天天顯現(xiàn)出來，老陳的膝蓋腫消了，可以慢慢彎曲，血壓表上的數(shù)字又回到了“安全線”。
這些都只是家庭醫(yī)生團隊日常工作的一個縮影，他們把家庭醫(yī)生工作室直接“搬進”社區(qū)，打破“居民上門找醫(yī)生”的傳統(tǒng)模式，轉為“醫(yī)生主動靠居民”?！氨热鐚τ谑И毠鹿鸭?0歲以上的老人，我們的家庭醫(yī)生每個月都會‘順路’去他們家‘查查房’，聊聊最近的‘煩心事’。生病時想建個家庭病床，更是‘份內事’?！蹦桓缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心主任王鳳說?；竟l(wèi)宣傳也早已不是在社區(qū)開個“小講座”這么簡單，它融在家醫(yī)和居民拉家常的“碎話里”，記在印著中醫(yī)辨識的搖扇上，留在網格微信群里家醫(yī)發(fā)的養(yǎng)生提醒中……
中醫(yī)也是慢病健康管理的“忠誠合伙人”
江蘇作為中醫(yī)藥強省，將中醫(yī)藥深度融入基本公衛(wèi)項目，尤其是在慢病管理中，將中醫(yī)健康管理融入慢病隨訪、將中醫(yī)適宜技術作為重要的康復工具等等，也形成了獨具特色的“江蘇做法”，有效推動“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復回社區(qū)”的分級診療格局形成。
家住鹽城市鹽都區(qū)鹽瀆街道的王先生去年2月突發(fā)腦梗，為求進一步康復治療，于當年3月來到社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病中醫(yī)康復科。入院后，醫(yī)生對其進行了詳細的功能評估，綜合運用運動療法、作業(yè)療法、物理治療等現(xiàn)代技術，結合針刺、泥灸等傳統(tǒng)中醫(yī)手段，形成中西醫(yī)結合的獨特康復優(yōu)勢，確保治療方案更具個性化與有效性。最初，王先生日常生活活動能力有依賴，到現(xiàn)在能夠獨自進行穿衣、進食、梳妝、如廁等日常生活基本動作，還能經營自己的小吃店，生活質量明顯提升。
據(jù)了解，鹽瀆街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢病中醫(yī)康復科下設理療中心、康復中心、中藥房三大功能區(qū)域，可以提供中醫(yī)健康指導、中藥飲片調劑、針灸、推拿、拔罐、艾灸、中藥熏蒸、穴位貼敷及康復理療等特色服務，全面滿足了社區(qū)群眾中醫(yī)藥健康需求。鹽城市衛(wèi)健委副主任、市疾控局局長李軍民介紹，在重點人群健康管理方面，針對老年人，通過填寫《老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表》完成體質辨識，再根據(jù)辨識結果從情志調攝、飲食調養(yǎng)、起居調攝、運動保健、穴位保健等維度提供個性化中醫(yī)藥保健指導；針對兒童，在6、12月齡向家長傳授按摩與捏脊方法，18、24月齡傳授迎香穴、足三里穴按揉技巧，30、36月齡傳授四神聰穴按揉方法?！澳壳?，年度老年人中醫(yī)藥健康管理服務達6400人次，覆蓋率超80%；0-36月齡兒童中醫(yī)藥健康管理服務2500余人次，服務率達86%?！?/p>
服務內容從“標準化”走向“個性化”
隨著2025年“體重管理年”的正式啟動,公眾對體重健康管理的重視程度也日益提升。在南京幕府山社區(qū)衛(wèi)生服務中心，醫(yī)生、運動處方師，甚至體育指導員的參與，結合智能設備檢測，數(shù)據(jù)同步云端，“評估—處方—執(zhí)行—跟蹤”的全流程閉環(huán)得以構建，越來越多的居民享受到了科學、專業(yè)、健康的體重管理服務。此外，一些未被管理的老人、慢病患者，也能因此被納入健康管理，反哺基本公衛(wèi)服務。
退休居民任先生在2021年確診糖尿病，雖然規(guī)律服藥，但難抵美食的誘惑，所以體重超標、血糖控制不佳，還因曾經膝蓋受傷而不怎么運動。負責慢病管理的陳醫(yī)生推薦他進行運動干預管理，與他簽約了運動干預服務包?？紤]其膝蓋不好，便為他定制了個性化運動處方，每月復查相關指標，調整運動強度和時間。起初運動不舒服也想放棄，但在醫(yī)生的鼓勵下堅持兩周后不適基本消失，現(xiàn)在每周三次運動，心肺功能明顯提升。前不久參加社區(qū)醫(yī)院老年人免費體檢，各項指標均正常，尤其低密度脂蛋白明顯下降。
以往，基本公衛(wèi)的服務對象多是老年人、慢病患者等“高危人群”，但現(xiàn)在越來越多的年輕人都開始主動關注并參與其中。在泰州姜堰區(qū)，今年30歲的張小姐嚴格控制飲食，堅持去健身房鍛煉，但體重就是下不來，通過同事介紹得知，張甸鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院有個性化家庭醫(yī)生簽約服務可以滿足不同人群的健康減重需求，咨詢后便辦了1288元＋480元的點單式服務套餐?！皞鹘∩矸恐荒苓\動擼鐵，這里有專業(yè)的醫(yī)生從運動到飲食給我全程管理，真的比健身房更‘私人定制’，健康管理更是‘不用煩’了。”張小姐說。還有剛上大一的小陳，暑假陪家人去看病時看到醫(yī)院基本公衛(wèi)服務包的易拉寶簡介，對其中的運動干預點單式服務包也產生了興趣，第二天便來到這里，醫(yī)生根據(jù)他之前打籃球腳踝受傷的情況，開具了更安全的運動處方，臨近開學，他的體重從原來的220斤降到了180斤。
“居民通過家庭醫(yī)生簽約不僅可以享受到個性化的健康管理建議，還有如健康教育、生活方式干預、定期隨訪等精細化的管理，以及來自公衛(wèi)醫(yī)師的預防保健和健康教育服務等，更能免費得到來自市級、省級醫(yī)聯(lián)體專科醫(yī)生的專業(yè)技術支持和業(yè)務指導。”張甸鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院健康管理中心主任周敏介紹說，年輕人的健康需求更加多元，一定程度反向驅動服務模式的優(yōu)化與創(chuàng)新，從“被動管理”向“主動服務”轉變，服務包的設計也更豐富、更精準，全人群的健康素水平也在穩(wěn)步提升。
視頻 許倩倩
揚子晚報/紫牛新聞記者 許倩倩
校對 朱亞萍