以緊密型醫(yī)聯(lián)體為紐帶，打破各級醫(yī)療機構“邊界”——探索公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展的“蘇州路徑”
來源： 紫牛新聞
2025-11-12 18:22:00
人均預期壽命達85.21歲，位居全省第一；居民健康素養(yǎng)水平提至43.03%，高于同期國家和江蘇省健康素養(yǎng)平均水平；多項健康指標居全國前列……2024年9月，獲批中央財政支持公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目后，蘇州圍繞市民重點健康需求，從供給側(cè)“體系重塑”和需求側(cè)“精準對接”雙向發(fā)力，重點打通“三醫(yī)”協(xié)同、分級診療、支付改革、數(shù)據(jù)治理等深化醫(yī)改“難點”，構建富有韌性、連續(xù)協(xié)同和公平可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，以人為中心，滿足居民多樣化、個性化、高品質(zhì)的健康需求，積極探索公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展的“蘇州路徑”。
據(jù)蘇州市衛(wèi)生健康委黨組書記、主任章鳴林介紹，目前該市已建成城市醫(yī)療集團14個、緊密型縣域醫(yī)共體13個、?？坡?lián)盟108個、遠程協(xié)作網(wǎng)29個。在原有五大救治中心的基礎上，于今年創(chuàng)新啟動“新三大中心”建設。章鳴林介紹說，“未來在蘇州就醫(yī)，預約、檢查、繳費、出入院可以一站式辦理，流程更優(yōu)，不用再在醫(yī)院里跑來跑去，重特大疾病各醫(yī)院均可一鍵發(fā)起全市專家會診；服務能力更強，在各醫(yī)院均能享受到全市最好專家的服務，出院后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能夠及時跟進做好康復、隨訪等健康管理，真正讓群眾進院更放心、在院更舒心、出院更安心?！?/p>
更緊密的城市醫(yī)療集團
“無縫銜接”為出院患者“托管”健康
隨著“快速康復”理念的推廣，很多手術可以實現(xiàn)當天手術當天出院，但是出院并不代表完全康復了。蘇州工業(yè)園區(qū)衛(wèi)健委聚焦出院患者健康管理“小切口”，守護居民“大健康”，從既往的“出院即結束”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的“離院不離醫(yī)”，受到患者及家屬廣泛贊譽。
82歲的曹阿婆家住蘇州工業(yè)園區(qū)金雞湖街道，一周前因為高燒和肺部感染住進蘇州大學附屬第四醫(yī)院（以下簡稱蘇大附四院），出院時曹阿婆卻百般擔心，自己有高血壓、頸動脈斑塊，住院時有醫(yī)務人員的專業(yè)指導、護理，回家后該怎么辦。然而，她剛踏進家門，金雞湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心的電話便如約而至：“曹阿姨，您的健康檔案已轉(zhuǎn)至我們中心，明天我就上門看看您！”從醫(yī)院到社區(qū)，健康管理“無縫銜接”，曹阿婆安心不少：“人還沒踏進家門，就有人‘管’上了！”
“開展出院患者健康管理服務，‘上級醫(yī)院愿意放、基層機構接得住’是前提?！碧K州工業(yè)園區(qū)衛(wèi)健委黨組成員、副主任巢為農(nóng)介紹說，能夠把出院病人無縫“管起來”，得益于園區(qū)在緊密型城市醫(yī)療集團上不斷謀創(chuàng)新、求突破。近年來，蘇州工業(yè)園區(qū)組建了以蘇大附四院為牽頭單位，4家二級醫(yī)院、7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心為成員單位的“1+11+X”的緊密型城市醫(yī)療集團，實現(xiàn)人才下沉幫扶、上下用藥全面暢通、急危重癥救治協(xié)同以及居民健康全周期服務。
患者在蘇大附四院出院時，醫(yī)生在征得其知情同意后，會將其門診、住院、影像、檢驗等信息匯總，形成一份完整的個人“健康護照”，通過雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，將出院患者信息“一鍵下轉(zhuǎn)”至基層醫(yī)療機構，由基層機構醫(yī)療“無縫銜接”為出院病人提供后續(xù)的康復、治療管理，確?；颊摺俺隽嗽洪T、進了家門、服務上門”。同時，蘇大附四院建立下轉(zhuǎn)患者回訪機制，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)務人員通過培訓、遠程會診平臺與上級專家聯(lián)動，實時反饋患者恢復情況。
據(jù)悉，自今年8月份試行開展出院患者健康管理服務以來，蘇州工業(yè)園區(qū)基層醫(yī)療機構已收到二三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者信息209條。
完善的出院管理服務，正是蘇州打造區(qū)域優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的生動寫照。圍繞醫(yī)療服務供給側(cè)改革，蘇州通過城市醫(yī)療集團、緊密型縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟建設，打破各級各類醫(yī)療機構的“邊界”，讓醫(yī)療資源更為均衡合理地上下聯(lián)通流動。
蘇大附四院醫(yī)生正在和蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院進行線上會診
作為主城區(qū)城市醫(yī)療集團牽頭單位，蘇州市立醫(yī)院通過資源整合與功能重構，已形成蘇州市立醫(yī)院城市醫(yī)療集團“1個核心醫(yī)院（含4個綜合院區(qū)）+2個?？漆t(yī)院（婦幼、康復）+9個基層衛(wèi)生機構”的健康服務網(wǎng)絡，覆蓋全生命周期，輻射多?？祁I域。針對基層兒科薄弱的現(xiàn)實問題，蘇州大學附屬兒童醫(yī)院牽頭成立了蘇州市兒科專科聯(lián)盟，在市域范圍內(nèi)通過“府院合作、資源下沉、學科共建”模式，合作共建了張家港市兒童醫(yī)學中心、吳江區(qū)兒童醫(yī)院，有力增強區(qū)域兒科診治能力，逐步實現(xiàn)全市兒科發(fā)展“一體系”“一張網(wǎng)”“一張床”。
更高效的縣域醫(yī)共體
“專家跑”替代“患者跑”，三級醫(yī)院深度下沉
最近，記者走訪了張家港市大新鎮(zhèn)人民醫(yī)院，在門診大廳看見了和大醫(yī)院一樣的智慧醫(yī)療自助機，居民可在自助機上預約張家港市第一人民醫(yī)院的專家號。記者從蘇州市衛(wèi)健委獲悉，張家港市、吳江區(qū)率先開展緊密型縣域醫(yī)共體建設，已建成胸痛、卒中、危重孕產(chǎn)婦、危重新生兒和兒童、創(chuàng)傷等重大急性病救治中心和醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像、心電診斷、病理診斷、消毒供應等五大資源中心，下沉三級醫(yī)院全科醫(yī)生、慢病醫(yī)生、專家號源，暢通雙向轉(zhuǎn)診。
“專家跑”替代“患者跑”，據(jù)悉，張家港市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科、針灸科、呼吸科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科等14名專家在大新鎮(zhèn)設立常駐門診，開設糖尿病、腫瘤、婦科、康復和全科5大聯(lián)合病房，選派8名骨干醫(yī)務人員和管理人員前往大新醫(yī)院擔任執(zhí)行主任，團隊人員每周至少3天參與聯(lián)合病房醫(yī)療工作。值得一提的是，該院“心電一張網(wǎng)”建設已經(jīng)覆蓋6家基層單位，累計完成心電圖報告1000余份，病患搶救效率大幅提升。
59歲的程先生是一家醫(yī)療器械公司的工程師，去年11月8日上午，他在單位開會時突然感覺胸悶、惡心，同事開車送他去最近的大新鎮(zhèn)人民醫(yī)院。但剛剛到達醫(yī)院，程先生突然失去意識，心跳呼吸驟停。
“我們常說‘時間就是心肌，時間就是生命’?！贝笮骆?zhèn)人民醫(yī)院內(nèi)科副主任醫(yī)師蔡峰介紹說，“心電一張網(wǎng)”打通了患者的“生命通道”，為挽救瀕死心肌贏得了寶貴的時間?！盎颊呷朐汉?，我們立刻為他做了心電圖，一系列的報告實時上傳到張家港市第一人民醫(yī)院，那邊導管室就已經(jīng)啟動了，手術團隊即刻集結待命?！辈谭寤貞浾f，程先生從發(fā)病到開通血管僅用了30分鐘，整個過程沒有耽誤一秒的救治時間。
記者見到程先生時，他早已經(jīng)重返工作崗位，還經(jīng)常出差跑業(yè)務。程先生告訴記者，他還專程赴北京咨詢專家，得到的答復是：“搶救及時、手術專業(yè)，沒有留下后遺癥?！彼灱s了家庭醫(yī)生，蔡峰醫(yī)生團隊微信上把他的血壓、血糖都“管”了起來，每天都提醒他作息規(guī)律、戒煙戒酒。“現(xiàn)在我煙戒了、覺足了，每天都鍛煉?！背滔壬f。
抗癌路上有了“導航員”
“三大中心”構建全周期疾病防治體系
2025年蘇州創(chuàng)新啟動“新三大中心”建設，即市縣兩級腫瘤防治中心、市縣鎮(zhèn)三級慢病防治中心、全域跨院MDT中心，在困擾市民程度最深的健康問題上，進一步突破構建“防、篩、治、管、康”一體化全鏈條。
相較一般慢性病的長期隱性危害，癌癥以“病程進展快、治療費用高、家庭沖擊大”的特點，成為疾病防治亟待集中力量突破的“攻堅戰(zhàn)”。針對惡性腫瘤長期位居蘇州市死因譜首位這一現(xiàn)狀，蘇州依托蘇大附一院建立市級腫瘤綜合防治中心，牽頭對發(fā)病率高的肺、腸道、胃、甲狀腺、乳腺、前列腺、腎、食管、皮膚、宮頸，以及兒童白血病、淋巴瘤、腦腫瘤等13個腫瘤病種成立專病診療中心，實現(xiàn)腫瘤患者從高危篩查、早診早治、規(guī)范化診療到康復隨訪的全周期一體化管理。蘇州建設跨院多學科診療（MDT）協(xié)作中心，整合全市優(yōu)質(zhì)資源，為患者提供“一站式”方案，減少異地就醫(yī)。近5年，該市惡性腫瘤死亡占比從29.63%下降到23.54%。
作為首批入選的縣級公立醫(yī)院之一，2022年11月，張家港市第一人民醫(yī)院率先開展了腫瘤防治中心建設工作， 通過整合區(qū)域醫(yī)療資源、強化技術協(xié)作、推進信息化建設等，致力于構建“防、篩、診、治、康”全周期腫瘤防治體系，著力提高惡性腫瘤早期發(fā)現(xiàn)率、著力降低惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率，提高患者5年生存率。
李大爺?shù)谝淮翁みM張家港市第一醫(yī)院的腫瘤防治中心時，手里緊緊攥著一疊檢查報告，“肺部占位”四個字像巨石壓在他心頭。就是此時，他的“個案管理師”吳丹妮護士主動聯(lián)系了李大爺，并全程陪伴他走過了新輔助化療和手術的全治療流程。在化療第二周，李大爺出現(xiàn)嚴重口腔潰瘍、進食困難，他本打算硬撐到下一次門診，吳丹妮卻在例行電話回訪中敏銳地察覺異常，協(xié)調(diào)營養(yǎng)科會診，制定了營養(yǎng)糊和漱口水。更讓李大爺感動的是，每次見醫(yī)生前，吳丹妮都會幫他整理好問題清單，每次復雜的檢查安排，她都協(xié)調(diào)得井井有條。那一刻，李大爺覺得眼前這位個案管理師不僅是專業(yè)的醫(yī)療“導航員”，更是他抗癌路上最信賴的伙伴。
“以前是‘病人找醫(yī)生’，現(xiàn)在是‘醫(yī)生找病人’?！睆埣腋凼械谝蝗嗣襻t(yī)院黨委書記高嶸介紹，該院借助腫瘤防治管理信息平臺，對常見的13個腫瘤單病種進行“專項”管理，通過實行“?？漆t(yī)生+ 個案管理師”簽約模式，隨時回答患者及其家屬的困惑，加速患者康復，減少并發(fā)癥對患者的影響?！敖柚@一平臺，我們團隊可以為病人提供系統(tǒng)性的科普宣教、復診提醒、心理、營養(yǎng)、膳食、運動及隨訪工作等。同時，通過對13個腫瘤病種數(shù)據(jù)庫、專病庫的建設，推動腫瘤臨床研究更深一步的開展?！备邘V介紹說，就在今年，該平臺還新增了腫瘤高危人群的AI篩查功能，可自動識別并提示風險，把目標人群及早納入高效管理。
聚焦“小而精、專而強”
基層醫(yī)療服務“出圈”，慢病防控精準觸達
記者從蘇州市衛(wèi)生健康委獲悉，聚焦糖尿病、高血壓、慢阻肺、骨質(zhì)疏松等主要慢性病的精準防控和全周期管理，全市建立了以市慢病管理中心為統(tǒng)領、3個慢病專病管理中心為技術支撐、10個縣級市（區(qū)）慢病管理中心為紐帶、148家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為網(wǎng)底、縱橫協(xié)同的慢病管理體系。成立了蘇州市慢病管理中心，首批確立了3個專病管理中心：蘇大附一院（慢阻肺）、蘇大附二院（骨質(zhì)疏松癥）、蘇州市立醫(yī)院（高血壓、糖尿?。瑯嫿▋?yōu)質(zhì)高效整合型慢病防治體系。
簡單配藥、看看小毛病……這是不少居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的印象。如今，這些“小醫(yī)院”在日積月累的強基增能后，可提供越來越豐富、越來越專業(yè)的就醫(yī)服務。
蘇州市相城區(qū)錨定“專科特色化”， 開展“一院一品”的基層醫(yī)療衛(wèi)生陣地建設，打造了元和街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心皮膚科，太平街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病科、黃橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復科等多個基層品牌，讓更好的口碑“走出去”，把更多的患者“引進來”。最近，記者來到了元和街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，該中心的皮膚科聚焦“小而精、專而強”的特色服務，逐步完善了皮膚臨床?？疲⑻钛a了相城區(qū)皮膚病急診服務的空白，年門診量穩(wěn)定在40萬人次以上，有相當一部分患者是從外地慕名而來。
據(jù)統(tǒng)計，去年蘇州全市基層診療量逾5883萬人次，基層診療量占比超53%?！拔覀冮_展了慢病人群基線分析，通過數(shù)據(jù)治理，將127萬糖尿病和325萬高血壓患者信息，定向推送給148個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并強化主動上門服務，大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員的工作效率和服務水平?！碧K州市衛(wèi)生健康委黨組書記、主任章鳴林表示，蘇州正在探索開發(fā)居民個人健康畫像，推進醫(yī)療健康“五個一檔”（一院一檔、一醫(yī)一檔、一人一檔、一藥一檔、一病一檔）建設。此外，個人AI健康助手“蘇醫(yī)友”和醫(yī)生智醫(yī)助手“AI全科醫(yī)生”也將試點運行。
揚子晚報/紫牛新聞記者 呂彥霖 于丹丹
校對 陶善工